様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日

　にかほ市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

にかほ市中小企業等人材確保支援事業費補助金交付申請書

　年度標記補助金について、にかほ市中小企業等人材確保支援事業費補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

2　申請額内訳　　別紙のとおり

3　対象事業者の概要
市内の就業場所	事業所名：	
	所在地：	
資本金等の額	円	従業員数	人	
業種		主たる事業内容		

4　添付書類
(1)　補助対象経費に係る見積書、申込書又は契約書等（別表に掲げる経費区分ごとの金額がわかるもの）の写し
(2)　補助対象事業の実施状況を示す資料又は写真等
(3)　補助対象経費の支払を証明する書類の写し
(4)　市税等の滞納がないことを証する書類
(5)　その他、市長が必要と認める書類

（別紙）

交付申請額内訳書

（１）求人サイト掲載料
サイト名	本体価格	消費税額	税込額	
	円	円	円	
	円	円	円	
合計（Ａ）	円			
補助金額（①）　Ａ×1/2（千円未満切捨、上限50万円）	円	

（２）Web広告掲載料
広告先	本体価格	消費税額	税込額	
	円	円	円	
	円	円	円	
合計（Ｂ）	円			
補助金額（②）　Ｂ×1/2（千円未満切捨、上限50万円）	円	

（３）求人用企業紹介動画撮影費
業務請負先	本体価格	消費税額	税込額	
	円	円	円	
	円	円	円	
合計（Ｃ）	円			
補助金額（③）　Ｃ×1/2（千円未満切捨、上限30万円）	円	

（４）求人用企業ホームページ整備費
業務請負先	本体価格	消費税額	税込額	
	円	円	円	
	円	円	円	
合計（Ｄ）	円			
補助金額（④）　Ｄ×1/2（千円未満切捨、上限20万円）	円	

（５）交付申請額（合計）
補助金算定額（Ｅ）
（①+②+③+④）	円	
国、県その他の団体の補助金額（Ｆ）	円	
交付申請額（Ｅ）－（Ｆ）（上限50万円）	円