様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
に 創業	
にかほ市中小企業振興資金融資あっせん申請書

に　か　ほ　市　長　様
（にかほ市商工会　経由）　　　　　　　　　　　　
(申請者)
事業所所在地
名称（商号）
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者住所
生年月日　S・H　　　　年　　　月　　　日
電　話　　　　（　　　）

次のとおり融資を受けたいので、にかほ市中小企業振興資金融資あっせんに関する条例第８条の規定により申請します。
申込金額	千円	資金使途		
借入希望日	　　 年　　月　　日	借入期間	　　　　　ヶ月（据置　　　　ヶ月）	
借入金融機関	　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　支店	
業　　種		設立･開業(予定)年月日	　　　　年　　　月　　　日	
連帯保証人	信用保証委託申込書「保証人等明細」に記載のとおり	
【にかほ市制度借入金内訳】
市　制　度　名	金　融　機　関　名	残高（申請日時点）	
		千円	
		千円	

添　　付　　書　　類	
□信用保証委託申込書・保証人等明細・信用保証依頼書　　　□にかほ市中小企業創業資金事業計画書
□貸借対照表、損益計算書（個人にあっては確定申告書及び収支決算書）　　　□委任状
※確定申告前の場合は事業開始又は事業着手を証明できる書類（法人設置届、開業届、事業所工事請負
契約書、営業活動の証明書等）　　　　　　　　　　　　
□市税納税証明書(滞納なし証明)　　　　□登記事項証明書（個人事業主の場合は住民票の写し(個人事項)） 
□許認可が必要な業種は許可書等の写し(申請中の場合は申請書の写し)　□その他申請内容を補完するもの　　　　　	
	
上記申請者の事業活動を支援します。(金融機関名)　
　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店長
	承認印	

上記申請を受け付け、申請者の事業活動を支援します。
　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　にかほ市商工会長
	承認印	

上記申請を承認します。
　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　にかほ市商工政策課長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	承認印