様式第1号（第8条関係）

年　　月　　日

　にかほ市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　 　（申請者）
所　 在 　地
氏名又は名称
及び代表者名　　　　　　　　　　　　（※）
　（※）本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

にかほ市創業アシスト補助金交付申請書

　　　　年度において、次のとおり事業を実施したいので、にかほ市創業アシスト補助金交付要綱第８条の規定に基づき、補助金の交付を申請します。

　　１　事業費及び交付申請額
区　　　分	金　　　額	
事　業　費	円	
交付申請額	円	
※収支予算書は別紙のとおり

　　２　添付書類
（１）	創業アシスト補助金事業計画書（様式第２号）又は様式第２号に準ずると認められる創業計画書
（２）	新規創業に伴う確認書（様式第３号）
（３）	住民票抄本
（４）	市税等の滞納が無いことを証する書類
（５）	融資制度の利用（予定）を証する書類（融資制度を利用する場合のみ）
（６）	市長が特に必要と認めた書類

　　３　誓約事項（確認のうえ、チェックを入れてください。）
☐にかほ市暴力団排除条例（平成２４年にかほ市条例第５号）第２条第１項第１号に規定する暴力団に関係する者でないこと。
☐当該創業に係る事業について、フランチャイズ契約又はこれに類する契約に基づく事業でないこと。
☐市が、上記事項について、関係部署に照会することに同意します。

様式第1号（第8条関係）
＜別　紙＞

収支予算書

【収　入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
区　　分	内　　容	予 算 額	
補助金	にかほ市創業アシスト補助金		
自己資金			

（※1）合　　計　		

【支　出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
区　　分	内　　容
（積算内訳）	予 算 額	
（補助対象経費）			

			

			

			
			
（補助対象外経費）			
・消費税			

（※2）合　　計　		

＜確認事項＞　相違ないことを確認し、チェックを入れてください。
☐　様式第1号「2.事業費及び交付申請額」に記載の事業費の額と、別紙「収支予算書」の
【収支】の合計（※1）、【支出】の合計（※2）が、それぞれ一致している。