様式第２号（第８条関係）
　にかほ市創業アシスト補助金事業計画書　　（提出日：　　　　年　　月　　日）
１　創業者の概要
ふりがな		生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
氏　　名				
住所及び連絡先	（〒　　　－　　　　）

TEL（    -   -    ）FAX（    -   -    ）　　E-mail（　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　）	
現在の所属・職名	所属機関・部署・職名	
現在の所属機関
所在地	（〒　　　－　　　　）

TEL（    -   -    ）FAX（    -   -    ）　　E-mail（　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　）	
最終学歴	　　　年　　　月	卒業・卒業見込	
職歴及び当該事業に係る事業経験	　　　年　　　月	（経験年数　　　年　　月）	
	　　　年　　　月	（経験年数　　　年　　月）	
	　　　年　　　月	（経験年数　　　年　　月）	
	　　　年　　　月	（経験年数　　　年　　月）	
	　　　年　　　月	（経験年数　　　年　　月）	
今まで取得した
知識・技能等		
セミナー等受講歴		

２　創業事業計画の内容
（１）企業概要（創業予定者は予定する企業の概要）
（予定）会社名		創業予定日（開業日、会社設立日）	年　　月　　日	
会社所在地
（創業予定場所）	〒　　　－　　　　	
（予定する）
出　資　者	出資者名	出資額
（千円）	比率（％）	出資者の所属及び職名	

					
申請年度の
社内体制	役職名・担当者名	氏　　名	年　　齢	主な略歴	

					
事業化にあたって
協力企業の有無	有　・　無	協力企業がある場合の企業名	協力体制の具体的な内容	

				

（２）事業の概要
事業名		
創業の動機		
事業の概要		
取扱商品及び
具体的なサービス		
セールスポイント		
	取引先名（所在地等）	
販売先		

仕入先		

外注先		

３　今後３か年の事業計画
（１）損益計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（金額単位：千円）
項　　　目	第1期（　　年　　月期）	第2期（　　年　　月期）	第3期（　　年　　月期）	
①売上高				
②売上原価（材料・商品仕入）				
③経費	人件費				
	家賃				
	支払利息				
	その他				
	合計				
利益（①―②―③）				
従業員数	(人)	(人)	(人)	
売上高、売上原価、経費の
計算根拠				

（２）必要資金と資金調達計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（金額単位：千円）
必要な資金	金　額	調達の方法	金　額	
事業拠点資金（店舗、工場、備品など）
（内訳）

	

	自己資金	

		親、兄弟、知人、友人等からの借入
（内訳・返済方法）	

	
広告宣伝資金（新聞広告費など）
（内訳）

	

	金融機関からの借入（内訳・返済方法）	

	
運転資金（材料・商品仕入、経費支払資金など）
（内訳）

	

	その他（内訳）	

	
（※1）合　計　		（※2）合　計　		

　＜確認事項＞　相違ないことを確認しチェックを入れてください。
　☐　必要な資金の合計（※1）と、調達の方法の合計（※2）の金額が一致している。