様式第1号(第5条関係)

多目的室使用許可申請書

　	課長	班長	班	
	　	　	　	
　にかほ市長　様
令和　　　年　　　月　　　日

使用申請者　団体名または氏名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記により、にかほ市観光拠点センター多目的室を借用したくお願いします。
　　　使用時については、注意をかたく守り確実にお返しいたします。
　　　万一、破損・紛失等の場合は実費を弁償いたします。

記
　　使用目的	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　　使用日	　令和　　　年　　　月　　　日　～　令和　　　年　　　月　　　日		
　　利用時間	　午前午後	　　　時　　　分	～	午前午後	　　　時　　　分		
　　利用人数	　　　　　　　名　　　　(うち大人　　　　名、子ども　　　　名)　　　		

以下は受付で記入

　　利用料金	会議等利用時	300円	×	　	時間	＝	　	円	
　	営利目的利用時	900円	×	　	時間	＝	　	円	
　	合計	　	円