様式第１号（第３条関係）

にかほ市スポーツ宿泊研修センター使用許可申請書

年　　月　　日
にかほ市長　様
住　所
団体名
代表者又は責任者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　次のとおり使用したいので、許可くださるよう申請します。　　　　　　　　※太枠線内に記入してください。
使用の目的	
	
使用の日時	月　　日１３時００分　から　　　月　　日１０時００分　　まで	
使用の区分	　　　　　宿　泊　　・　　　会議等	
使用の人数	　男　　　　人
女　　　　人
計　　　　人	宿　　泊　　料　　金	
		＠	2,000円	×　　人　×　　泊＝　　　円	
			2,500円		
自炊有り	配　膳　室	＠	1,000円	×　　　食　＝　　　　　　円	
貸　　　室	会　議　室	　　　　　＠200円　×　　　ｈ＝　　　　　円	
	応　接　室	　　　　　＠100円　×　　　ｈ＝　　　　　円	
	客　　　室	　　　　　＠200円　×　　　ｈ＝　　　　　円	
	配　膳　室	　　　　　＠500円　×　　　ｈ＝　　　　　円	
	食　　　堂	　　　　　＠700円　×　　　ｈ＝　　　　　円	
	計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  円	

決　裁	使用許可の可否：　　可　　・　　否	使用料	有料・免除・減額	領収印	
	課　長	班　長	班	受　付				
					記　載
確　認	予定表 ・ PC
許可証 ・ 領収証		
減免の理由		

にかほ市スポーツ宿泊研修センター使用許可書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　様
　次の事項を条件に、にかほ市スポーツ宿泊研修センター条例施行規則第３条第２項の規定により使用を許可します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　にかほ市長
１．風紀及び秩序を乱さないこと。　 　２．施設、設備等をき損又は滅失しないこと。
３．使用後に清掃及び整頓を行うこと。 ４．指定場所以外での喫煙及び火気の使用禁止。

使用料領収書

領収印	

￥　　　　　　　　　円
　　　　　　内訳　宿泊料　＠　　　円×　　人×　泊＝　　　　円
　　　　　　　　　貸室料　　　　　円
　　年　　月　　日　にかほ市スポーツ宿泊研修センターの
使用料として領収しました
にかほ市長