様式第1号(第4条、第8条関係)

年　　月　　日　

　　にかほ市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(名　称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者氏名）
(申請者が自署しない場合又は法人である場合は記名押印をしてください。)

排水設備指定工事店指定申請書
（新設・継続）

　にかほ市排水設備指定工事店の指定を受けたいので、にかほ市指定排水設備工事店に関する規程第4条により申請します。
　また、にかほ市指定排水設備工事店に関する規程第3条第1項第4号アからカまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。

　	フリガナ
営業所所在地	

	　	
	フリガナ
営業所名	電話　　　　(　　　)		
	フリガナ
代表者氏名	

	

摘　　　　　　　要	

〔添付書類〕
　1　専属する責任技術者名簿
　2　専属する責任技術者の排水設備工事責任技術者証の写し
　3　にかほ市指定給水装置工事事業者証の写し
　4　給水装置工事主任技術者免状の写し
　5　排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類	

参考：にかほ市指定排水設備工事店に関する規程
第３条　市長は、指定工事店の指定を受けようとする者（以下「申請者」という。）から申請があったときは、その申請内容について次に掲げる要件との適合状況を審査し、適合していると認めたときは、これを指定工事店として指定するものとする。
(1)　責任技術者が１人以上専属していること。
(2)　排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していること。
(3)　別に定めるところによりにかほ市指定給水装置工事事業者の指定を受けたものであること。
(4)　申請者（法人にあっては、代表者）が次のアからカまでのいずれにも該当しないこと。
ア　破産手続開始の決定を受けて復権していない場合
イ　責任技術者としての登録を取り消されてから２年を経過していない場合
ウ　第１０条第２項の規定により指定を取り消されてから２年を経過していない場合
エ　業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある場合
オ　精神の機能の障害により排水設備工事の事業を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない場合
カ　法人であって、その役員のうちにアからオまでのいずれかに該当する者がいる場合