様式第4号(第9条関係)
年　　月　　日　

排水設備指定工事店指定辞退届

　　　にかほ市長　　様	
　	申請者	指定(登録)番号	　　　第　　　　　　　　　　　　号	　	
		フリガナ
指定工事店名
(商号)	　		
		フリガナ
代表者氏名	　
　		
		営業所所在地	　　　電話　　(　　)		
		　	理由	　		
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
〔添付書類〕
　・指定工事店証	
※申請者が自署しない場合又は法人である場合は記名押印をしてください。