様式第２号（第５条関係）

にかほ市がん患者医療用補正具購入費補助金請求書

　　年　　　月　　　日　　

　にかほ市長　市川　雄次　様

　　　　　　　　　　　債権者　　住　　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　 （ＴＥＬ） 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　 　　

　　次のとおり、にかほ市がん患者医療用補正具購入費補助金として請求します。

請　求　金　額　　　　　　　　　　　円

振込先	金融機関名	銀行
金庫
農協	本店
支店
出張所	
	預金種別	普通　・　当座	口座番号		
	口座名義	(カタカナ)