別記様式(第５条関係)
にかほ市特定不妊治療補助金交付申請書及び請求書

　関係書類を添えて特定不妊治療補助金の交付申請及び請求します。

申請額及び請求金額　　　　　　　　　　　　　円

年　　月　　日　　

　　にかほ市長　　様

　申請及び請求者
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	振込金融機関	　　　　銀行
羽後信用金庫　　　　　　支店
秋田しんせい	
	口座番号	普・当　No.	
	(フリガナ)
口座名義人	　	
		　	

　補助の適正を判断するために必要な場合は、にかほ市以外の自治体に対する本申請に係る情報の紹介・提供及び医療機関に対する治療内容等の照会について同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者の配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付書類　１　秋田県特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し
２　秋田県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書の写し
３　夫及び妻の住民票の写し
４　医療機関の発行した領収書（院外処方に係る薬局の領収書含む） 
５　治療を受けた方の健康保険証の写し
６　「限度額適用認定証」又は高額療養費、付加（附加）給付金の決定通知等、
給付額が確認できるもの　※該当の方のみ