様式第16号(第15条関係)
施設型給付費等　支給認定(変更・取消)申請書
(あて先)　にかほ市長
子ども・子育て支援法第23条第1項の規定による支給認定の変更、同法第24条第1項の規定による支給認定の取消について、次のとおり申請します。
申請年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日　
児童名	続柄　(　　　　)	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
　利用中施設名	　	　　児童マイナンバー	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	電話番号	　	
保護者氏名	印　　					
　保護者住所	〒　　　―	
保護者マイナンバー	　	

1　変更申請
変更事項	認定申請内容	必要書類	
	現行	変更後		
□支給認定区分／保育必要量	□1号
□2号標準時間　　　　　□2号短時間
□3号標準時間　　　　　□3号短時間	□1号(この場合必要書類は特にありません。)
□2号標準時間　　　　　□2号短時間
□3号標準時間　　　　　□3号短時間	変更内容が確認できる書類(保育に欠ける証明書等)	
□住所	　	電話番号：　　　―　　　―	　	
□保護者	　	　	　	
□保育を必要とする事由
(□父□母)	□就労　□疾病・障害　　□介護・看護
□就学　□出産　　□育休　　□求職中
□災害復旧　□就学　□虐待・DV等	□就労　□疾病・障害　　□介護・看護
□就学　□出産　　□育休　　□求職中
□災害復旧　□就学　□虐待・DV等	保育に欠ける証明書と事由ごとの必要書類	
□勤務先
(□父□母)	勤務先名：

勤務先住所：

勤務先電話番号：　　　　　―　　　　―	勤務先名：

勤務先住所：

勤務先電話番号：　　　　　―　　　　―	新しい勤務先からの保育に欠ける証明書	
□認定期間	　　　　年　　月　　日～
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日～
　　　　年　　月　　日	　	
□児童氏名	　	　	　	
□住民税額	　　氏名：　　　　　　　　　　　　　続柄(　　　　　　)　　　　　　　　年度　　　　　　　　円	　	
□生活保護適用	□無　　□有	□無　□有

(　　　　年　　月　　日　廃止・開始)	　	
□その他	　	　	

　変更(希望)年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　～	
※　支給認定の変更が必要なことを証明する書類の添付が必要です(公簿で確認できる場合は省略可)。
2　取消申請
理由：　□市外転出　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

転出先住所：

電話番号：	
※　支給認定の変更・取り消しが認められた際、支給認定時に支給認定証を交付された方は前の支給認定証をにかほ市に返還してください。
　　　(市内保育園・認定こども園を利用中の方は園でも可)