様式第1号(第2条関係)
介護保険料徴収猶予・減免申請書
　にかほ市長　様
　次のとおり　　年度分介護保険料の徴収猶予・減免を申請します。
　なお申請するに当たり、申請者及び世帯員の資産、収入等の状況調査に同意します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男　　・　　女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

申請理由