様式第1号(第2条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　月　日生	性別	男　・　女	
住所	〒

　　　　　　　　　　　電話番号	
利用者負担額減免申請理由	　	
　　にかほ市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
なお申請するに当たり、申請者及び世帯員の資産、収入等の状況調査に同意します。
　　　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　	電話番号	
　保険者記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
　　年　月　日から		
有効期限		
　　年　月　日まで