別記様式(第3条関係)
にかほ市公民館備品等借用申請書(仁賀保・金浦・象潟)
令和　　　　年　　　　月　　　　日　
　にかほ市教育委員会　様
申請者(団体)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(団体)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請団体代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
借用責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
借用責任者連絡先電話番号　　　―　　　　―　　　　　　　　　　　
(借用責任者は、連絡のとれる方について記載してください。)　　　
下記のとおり借用したいので、許可くださるよう申請します。
借用した備品等については、注意をかたく守り確実にお返しいたします。
万一、破損・紛失した場合は実費を弁償いたします。
使用日時	令和　　　年　　　月　　　日　(　　曜日)　～　令和　　　年　　　月　　　日　(　　曜日)	
使用目的	　	
使用場所	にかほ市	
備品等名	数量	借用日時	返却日時	貸付料単価	貸付料	返却確認印	備考
(返却時の状態等)	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
　	　	月　　日　時	月　　日　時	＠	円	印	　	
＊備品等の貸付申請は、借用期日の3箇月前から1週間前まで受付します。
＊電話でお申し込みの際は、使用期日前に申請書の提出をお願いします。	計	円	領収確認	印	

事務処理欄
閲覧決裁	館長	班長	班	貸付の許可	顛末	
	　	　	　	可・否	予定表記載	　	許可書発行	　	領収書発行	　	受付	　	

使用料免除区分	1．免除団体(第2条第1・2号)　　2．共催団体(第2条第3号)　　3．その他(第2条第4号)　　4．該当なし(有料)	

(仁賀保・金浦・象潟)公民館備品等貸付許可書

申請者(団体)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　公民館備品貸付に係る諸規定を誠実に遵守することを条件に、貸付を許可します。
　　令和　　　　年　　　　月　　　　日
にかほ市教育委員会　(仁賀保・金浦・象潟)公民館長　　　　
【注意事項】	・き損または滅失しないこと。　　・使用後は清潔にし、整備点検すること。　
・館職員、管理人の指示に従うこと。　　・公序良俗に反しないこと。