様式第1号(第4条関係)
にかほ市象潟公会堂使用許可申請書
令和　　　年　　　　月　　　　日　申請
　　にかほ市教育委員会　様
使用者(団体)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者(団体)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用団体代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用責任者連絡先電話番号　　　　　　―　　　　　　―　　　　　　
(使用責任者は、連絡のとれる方について記載してください。)　　　　
　　下記のとおり使用したいので、許可くださるよう申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　注)太枠内を、ご記入ください。
使用年月日	令和　　　年　　　月　　　日　(　　　曜日)	
使用室名等	　	　	　	
使用目的	　	　	　	
使用時間	午　前・後　　　時　　　分から	午　前・後　　　時　　　分から	午　前・後　　　時　　　分から	
	午　前・後　　　時　　　分まで	午　前・後　　　時　　　分まで	午　前・後　　　時　　　分まで	
使用予定人員	男女計人	男女計人	男女計人	
調度品等の使用予定	　	
後納申請	精算による支払　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
＊　電話や予約システムで申込みの際は、使用日前に申請書提出をお願いします。
＊　使用料減額・免除登録済み団体であっても、飲酒を伴う場合は、その使用時間は減免されません。

事務処理欄
閲覧決裁	館長	班長	班	使用の許可	顛末	
	　	　	　	可・否	予定表記載	　	システム入力	　	許可書発行	　	領収書発行	　	受付	　	
※時間外利用は下記に1.5を乗じた金額とする。
使用料適用区分	　　　　　　　　1．免除団体　　　　　　　　　2．減額団体の免除摘要	
	3―1．減額団体　　3―2．有料団体、個人　　3―3．市外利用　　3―4．営業利用　　3―5．市外営業利用	
使用料内訳	室料等	＠　×　h×0.5＝	＠　×　h＝	＠　×　h×2＝	＠　×　h×3＝	＠　×　h×6＝	
		＠　×　h×0.5＝	＠　×　h＝	＠　×　h×2＝	＠　×　h×3＝	＠　×　h×6＝	
	合計	　　　　　　　　　　　　　円	
にかほ市象潟公会堂使用許可書
使用者(団体)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　にかほ市象潟公会堂使用に係る諸規定の遵守及び次の条件を付して使用を許可します。
　　　　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日
にかほ市教育委員会　象潟公民館長　　　　

【許可の条件】
1．使用の目的、範囲、期間を遵守すること
2．施設、物品などを破損した場合は、損害を賠償すること
3．使用期間中及び使用後の清掃・整頓を行うこと
4．他団体との共用設備については、連絡調整を図ること
5．2階観覧席の使用にあっては、使用者の責任において転落などの事故防止を図るものとし、30人を超え入場させないこと	
6．使用料は、別紙納付書により事前に納付すること
7．使用の際は、当許可書及び領収書を管理人に提示すること
8．使用範囲・時間が超過した場合は、使用料を追加納付すること
9．選挙等優先される公用が使用許可後に発生した場合は、許可を取り消すことがありますので、その際は、ご了承ください。
10．使用後に「象潟公会堂使用報告書」を記入すること