様式第１号（第６条関係）

にかほ市結婚新生活支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　年　　　月　　　日

（宛先）にかほ市長

　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　住所　〒　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

にかほ市結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、にかほ市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。この申請書および添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

１　新婚世帯について
申請者	氏　名	（ふりがな）	生年月日	昭和・平成
　年　　月　　日	年齢
（婚姻時）	
歳	
	所得額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	新居への住民登録年月日	　年　　月　　日	
	添付する所得証明書対象期間に貸与型奨学金の返済を行っている	□はい　　□いいえ	
配偶者	氏　名	（ふりがな）	生年月日	昭和・平成
　年　　月　　日	年齢
（婚姻時）	
歳	
	所得額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	新居への住民登録年月日	　年　　月　　日	
	添付する所得証明書対象期間に貸与型奨学金の返済を行っている	□はい　　□いいえ	
　　婚姻年月日	年　　　月　　　日	

２　補助申請額について
住居費【A】
（賃借）
※月々の支払額が異なる場合は内訳がわかる資料を提出してください。	契約締結年月日	年　　月　　日	
	家賃（月額）	円	
	住宅手当（月額）	　　　　　　　円	
	申請者負担額（賃料－住宅手当）　　　	　　　　　　　　  　円	
	共益費	円	
	敷金	円	
	礼金	円	
	仲介手数料	円	
	支払期間	年　　月　　日　～
　年　　月　　日　　	
	支払金額	円	
住居費【B】
（取得）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	支払金額	円	
住居費【C】
（リフォーム）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	支払金額	円	
引越費用【D】	引越年月日	年　　月　　日	
	支払金額	円	
合計額【A】＋【B】＋【C】＋【D】		円	
補助上限額
（いずれかに☑）	□夫婦ともに満２９歳以下　　　　６００，０００円	
	□上記以外　　　　　　　　　　　３００，０００円	
申請額（1,000円未満切り捨て）	　　－金　　　　　　　　　円	
３　添付書類　※下線は必須書類
□婚姻届受理証明書または戸籍謄本の写し　　□住民票の写し　　□所得証明書
□市税に滞納がないことを証明する納税証明書又はその写し　　□誓約書兼同意書（様式第２号）　
□夫婦の住宅手当支給証明書（様式第３号）※住宅手当を受けていない場合も必要
□売買契約書、工事請負契約書、賃貸借契約書等（該当分のみ）
□領収書等支出を証明できるもの　　□貸与型奨学金の返還証明書等又はその写し（該当者のみ）
□講座受講等に関する申告書兼誓約書（様式第４号）
□講座受講等を実施していることが分かる資料
□その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）