介護保険各種申請書
介護保険資格関係
介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 58.5KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Excelファイル: 16.4KB)
介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 (Excelファイル: 21.5KB)
介護保険各種証交付関係
介護保険被保険者証交付申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 42.0KB)
介護保険（特定）負担限度額認定証 再交付申請書 (Wordファイル: 41.0KB)
介護保険負担割合証 再交付申請書 (Wordファイル: 41.0KB)
要介護認定申請関係
要介護認定・要支援認定（更新認定）申請書 (Wordファイル: 52.5KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 51.0KB)
介護保険要介護・要支援認定申請取下届 (Excelファイル: 34.0KB)
居宅届出書関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）・自己作成届出書 (Wordファイル: 78.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 80.0KB)
介護予防サービス計画作成（介護予防ケアマネジメント）依頼（変更）・自己作成届出書 (Wordファイル: 87.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 81.0KB)
資料提供申請関係
介護サービス計画作成に係る資料提供申請書（事象者用） (Wordファイル: 54.5KB)
介護サービス計画作成に係る資料提供申請書（本人用） (Wordファイル: 43.5KB)
負担限度額認定申請関係
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 64.0KB)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書兼請求書 (Excelファイル: 32.1KB)
住宅改修・福祉用具関係
介護保険住宅改修費等の受領委任払い対象事業者登録届出書 (Excelファイル: 24.4KB)
介護保険住宅改修費等の受領委任払いに係る委任状 (Excelファイル: 19.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 57.5KB)
介護保険住宅改修事前申請書 (Wordファイル: 50.5KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 35.6KB)
住宅改修費見積書（内訳書） (Excelファイル: 16.4KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 49.0KB)
見積書参考様式の手引き (PDFファイル: 798.8KB)
介護保険の住宅改修の利用について (Wordファイル: 88.0KB)
福祉用具貸与例外給付関係
軽度者に対する福祉用具貸与について (Wordファイル: 37.0KB)
介護保険 福祉用具貸与例外給付申請書 (Wordファイル: 44.0KB)
介護保険 福祉用具貸与例外給付申請書（ケアプラン用） (Wordファイル: 43.5KB)
福祉用具が必要となる主要な事例内容（概要） (PDFファイル: 135.5KB)
給付関係
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 (Wordファイル: 54.0KB)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (Excelファイル: 227.4KB)
その他
介護保険サービスの種類指定変更申請書 (Wordファイル: 59.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
市民福祉部 福祉事務所 長寿支援課 介護保険班
〒018-0492
秋田県にかほ市平沢字鳥ノ子渕21番地
電話番号：0184-32-3042
ファクス番号：0184-37-2135
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更新日：2025年04月01日